Makalah Gangguan Metabolisme Purin

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang

Purin merupakan protein yang termasuk dalam golongan nukleoprotein. Purin berguna sebagai sumberenergi (ATP dll), sebagai bagian dari koenzim, sebagai regulator dan 2^nd messenger (cAMP dan cGMP) dan sebagai penyusun RNA dan DNA. Inti Purin adalah inti dari senyawa komponen molekul nukleotida asam nukleat RNA dan DNA, sedangkan derivatnya berupa senyawa Adenin dan Guanin.

Dalam tubuh manusia purin mengalami katabolisme sebagai berikut: Adenosin → Inosin → Hiposantin → Santin → Asam Urat. Selain itu juga mengalami katabolisme Guanosin → Guanin → Santin → Asam Urat. Dalam katabolisme tersebut, purin membutuhkan enzim santin oksidase yang merubah santin menjadi asam urat, enzim tersebut banyak terdapat di hati, ginjal dan usus halus. Jika dalam katabolisne tersebut purin terganggu maka produksi purin meningkat atau ekskresi menurun sehingga terjadi penumpukan asam urat dalam darah yang akan menyebabkan Gout (pirai) yang ditandai oleh tingginya asam urat dalam tubuh.

Gambar 1. Struktur Kimia Purin

Purin berasal atau didapat dari makanan dan berasal dari penghancuran sel-sel tubuh yang sudah tua. Pembuatan atau sintesis purin juga bisa dilalcukan oleh tubuh sendiri dari bahan-bahan seperti: CO, Glutamin, Glisin, Asam aspartat dan  Asam folat.

Diduga metabolit purin diangkut ke hati, lalu mengalami oksidasi menjadi asam urat. Kelebihan asam urat dibuang melalui ginjal dan usus.
Asam urat adalah asam lemah yang pada pH normal akan terionisasi di dalam darah dan jaringan, menjadi ion urat. Dengan berbagai kation yang ada, ion urat akan mem- bentuk garam.

B.       Tujuan

Makalah ini bertujuan untuk:

1.    Memahami gangguan metabolisme purin dan kaitan dengan masalah gizi dan penatalaksanaanya.

2.    Memahami gangguan metabolisme purin yang meliputi patogenesa, etiologi, gambaran klinis, laboratorik dan penatalaksanaannya pada gangguan saluran cerna.

3.    Memahami kaitan perilaku dan lingkungan dengan gangguan metabolisme purin dengan masalah gizi.

4.    Memahami interaksi zat gizi dan pengobatan yang diberikan.

BAB II

PEMBAHASAN

A.      Gangguan Metabolisme Protein

Dua penyakit yang berhubungan dengan metabolisme purin ialah pirai (gout, jicht) dan infark asam urat pada ginjal. Pada kedua kelainan ini terdapat gangguan metabolisme asam urat, sehingga asam urat serum meninggi dan terjadi pengendapan urat pada berbagai jaringan. Asam urat ini merupakan hasil akhir dari metabolisme purin. Berasal dari peruntuhan asam-asam nukleat menjadi purin dan akhirnya asam urat. Protein ini berasal dari tubuh sendiri atau dari makanan. Sebagian asam urat ini dioksidasi menjadi ureum dan diekskresi.

1.      Pirai (gout)

Pirai adalah gangguan metabolisme purin yang dikarakteristikan oleh peningkatan kadar asam urat dengan deposisi kristal urat dalam sendi dan jaringan lain (Nettina, 2002). Secara klinis penyakit ini merupakan arthritis akut yang sering kambuh secara menahun. Pada berbagai jaringan ditemukan endapan-endapan urat yang merupakan tonjolan-tonjolan yang disebut thopus, biasanya dalam dan sekitar sendi, bursa dan sering juga di sekitar tulang rawan daun telinga. Pengendapan juga terdapat pada ginjal dan kadang-kadang pada empang-empang jantung. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada pria usia pertengahan atau lebih tua. Penyakit ini juga cenderung timbul secara genetik. Dalam satu keluarga, satu di antara lima anggota dapat terkena penyakit ini. Kadang-kadang hanya subklinik tanpa manifesti pirai, tetapi dalam darah terdapat uricaemia.

Biasanya pada penderita terdapat hyperuricaemia melebihi 6 mg per 100 ml darah. Dasar gangguan metabolik ini tidak diketahui, tetapi meningkatkan kadar asam urat darah. Hal ini dapat disebabkan oleh:

a.    Destruksi asam urat dalam tubuh berkurang.

b.    Ekskresinya berkurang.

c.    Pembentukannnya berlebihan.

Beberapa ahli beranggapan bahwa memang terdapat filtrasi glomeruler yang berkurangatau reabsorbsi yang dilakukan oleh epitel tubulus bertambah sehingga terjadi retensi asam urat. Tetapi banyak penelitian mengungkapkan anggapan bahwa terdapat sintesis yang meninggi.

Keterangan sederhana mengenai timbulnya penimbunan urat pada tempat-tempat tersebut ialah presipitasi metastatik karena payah ginjal sering disertai hyperurieaemia dan keadaan lain tanpa diikuti terbentuknya tophus. Karena adanya hal tersbut beberapa ahli beranggapan bahwa terdapat perubahan-perubahan pada substanal dasar atau perubahan-perubahan alergik pada jaringan ikat. Perubahan ini kemudian merupakan media baik bagi pengendapan urat.

Kelainan yang khas disebut tophus, terdiri atas endapan urat yang berwarna putih seperti kapur pada jaringan. Tophus tersebut biasanya dikelilingi zone hiperemik. Mula-mula kecil, tidak teratur, kemudian menjadi satu dan bedar. Pada jaringan lunak seperti tando dan simpai sendi, tophus dapat mengambil tempat cukup tetapi bila terjadi pada tulang atau tulang rawan seperti pada permukaan sendi, maka akan menimbulkan destruksi pada kepala tulang dan kadang-kadang juga merusak seluruh sendi. Endapan kristal urat natrium pada ginjal menimbulkan gouty nephritis biasanya pada piramid.

Manifestasi klinis :

a.    Nyeri tiba tiba yang hebat

b.    Eritema disekitar jaringan yang sakit

c.    Hangat atau bengkaka pada sendi yang sakit

Pada sendian histologi kristal urat tampak sebagai jarum panjang-panjang dan tersusun sejajar, tetapi kadang-kadang juga amorf. Di sebelah luar dan tepi tampak sebukan fibroblas dan limfosit, sel plasma, makrofag dan sel datia benda asing.

Perjalanan klinik berupa arthritis akut yang timbul tiba-tiba, sering dimulai pada sendi metatarsophalangeal. Sendi membengkak, merah, panas dan nyeri pada perabaan bila digerakkan. Juga sendi-sendi lain yang dapat terkena, berjangkit timbul, setempat mereda, pada tempat lain baru timbul atau mengalami eksaserbasi pada tempat yang lama setelah berselang beberaa bulan atau tahun. Serangan mendadak berseling pula dengan remisi yang sempurna. Dengan timbulnya destruksi pada permukaan sendi dapat terjadi arthritis kronik yang disertai deformitas yang menetap.

Pada penderita pirai sering ditemukan pula hipertensi dan penyakit vaskuler yang keras seperti arterisklerosis umum dan arterisklereosis pembuluh ginjal. Pada kasus yang lama, kira-kira 10% meninggal karena payah ginjal akibat gouty nephritis, nephroskelosis dan superimposed pyclomephritis.

Gambar 2. Gambaran Klinis Gout

Proses terjadinya adalah sebagai berikut:

a.    Konsumsi zat yang mengandung purin secara berlebihan.

b.    Zat purin dalam jumlah banyak masuk dalam tubuh, kemudian melalui metabolisme berubah menjadi asam urat.

c.    Kadar asam urat dalam tubuh meningkat, sehingga ginjal tidak mampu membuang kelebihan asam urat.

d.   Kristal asam urat yang berlebih menumpuk di persendian.

e.    Akibatnya sendi kita terasa nyeri, membengkak, meradang, panas dan kaku.

 

Gambar 3. Perjalanan Penyakit

2.      Endapan Asam Urat pada Ginjal

Asam urat merupakan produk akhir utama dari metabolisme asam nukleat dan purin pada manusia melalui jalur umum akhir untuk konversi xantin, dengan menggunakan xantin oksidase menjadi asam urat. Nilai rujukan untuk urat plasma pada laki-laki 0,12-0,42 mmol/l dan wanita 0,09-0,36 mmol/l, sedikit bertambah dengan bertambahnya usia. Terdapat urat yang terikat dengan globulin. Kadar urat plasma sedikit dipengaruhi oleh varian kandungan purin diet dan menggambarkan keadaan stabil antara produksi endogen dan sekresi tublus ke urin karena normalnya urat yang difiltrasi hampir seluruhnya direabsobsi.

Pada keadaan normal kadar asam urat serum pada laki-laki mulai meningkat setelah pubertas. Pada perempuan kadar urat tidak meningkat sampai setelah menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal. Setelah menopause, kadar urat serum meningkat seperti pada pria.

Terdapat empat tahap perjalanan klinis dari penyakit gout yang tidak diobati. Tahap pertama adalah hiperurisemia asimtomatik. Nilai normal asam urat serum pada laki-laki adalah 5.1 ± 1.0 mg/dL dan pada perempuan adalah 4.0 ± 1.0 mg/dL. Nilai-nilai ini meningkat sampai 9-10 mg/dL pada seseorang dengan gout. Dalam tahap ini pasien tidak menunjukkan gejala-gejala selain dari peningkatan asam urat serum. Hanya 20% dari pasien hiperurisemia asimtomatik yang berlanjut menjadi serangan gout akut

Peningkatan kadar asam urat dalam plasma dapat disebabkan oleh meningkatnya produksi asam urat atau menurunnya pengeluaran asam urat. Apabila produksi asam urat meningkat akan terjadi peningkatan pool asam urat, hiperurisemia, dan pengeluaran asam urat melalui urin meningkat. Peningkatan produksi asam urat dapat disebabkan oleh tingginya konsumsi bahan pangan yang mengandung purin atau meningkatnya sintesis purin dalam tubuh.

Kelainan ini terjadi akibat peningkatan konsentrasi asam urat dalam urin. Keadaan ini akan meningkat menjadi kristal asam urat dan terbentuknya batu asam urat, selain batu, juga trjadi nefropati obstruktif akibat presipitasi kristal asam urat yang berlebihan di tubuls ginjal. Keadaan ini bisa menyebabkan nefropato asam urat akut. Akibatnya timbul gagal ginjal akut. Penumpukan asam urat di tbuls ginjal dalam waktu lama juga menyebabkan kerusakan nefron ginjal yang progresif dan berakhir dengan penyakit ginjal kronis.

Nefropati asam urat ditandai dengan hiperurisemia > 20 mg/dl, produksi urin sedikit (oliguria) atau tidak memproduksi urin sama sekali (anuria) dan rasio asam urat urin berbanding kreatinin urin lebih dari 0,1.

Pada ujung-ujung piramid ginjal pada bayi dan juga pada penderita lekemi dan polisithemi dapat ditemukan endapan-endapan urat. Cedera pada ginjal disebut dengan istilah yang sebenarnya keliru  yaitu infark asam urat, sedangkan tidak terdapat nekrosis. Endapan terdapat dalam tubulus koligen. Kemudian juga terdapat pada sel epitel serta jaringan ikat peritubulus.

Faktor risiko yang dapat menyebabkan pengendapan asam urat pada ginjal adalah urin: pH asam (rendah), volume kurang; kadar asam urat yang tinggi; dan Obat-obatan.

B.  Cara Pemeriksaan Laboratorium Gangguan Metabolisme Purin

1.      Pemeriksaan histolik

Pemeriksaan histolik adalah pemeriksaan yang menyeluruh dengan melakukan dari kapan mulai nyeri, bagaimana bisa muncul nyeri ditempat atau jalan, selain itu dilihat dari faktor turunan, setelah itu ditegakkan diagnosis.

2.      Pemeriksaan enzimatis

Pemeriksaan enzimatis adalah pemeriksaan asam urat dengan metode enzimatis dimana nilai normalnya menurut tes enzimatis maksimal 7 mg persen. Misalnya: pemeriksaan dengan metode uricase, yaitu asam urat  dioksidasi  enzim  uricase membentuk alantoin, CO₂ dan peroksida. Dengan bantuan enzim peroksidase, peroksida yang terbentuk akan bereaksi dengan 4-aminoantipyrine dan 3,5- diclorosulphonate membentuk senyawa yang berwarna merah muda.

Nilai normal

Pria         :  3,4 – 7,0 mg/dl

Wanita             :  2,3 – 6,1 mg/dl

3.      Pemeriksaan dengan test kit asam urat

Dengan alat ini, kita dapat memonitor kadar asam urat secara teratur. Kita dapat melakukan tes di rumah, sehingga perubahan kadar sekecil apapun dapat kita pantau dan menjadi acuan untuk menyemangati kita agar kadar asam urat dapat terjaga.  Jika diperlukan, kita dapat berkonsultasi dengan dokter tentang efisiensi obat dan perubahan dalam diet. Tes ini tidak memerlukan persiapan khusus, hanya perlu diingat bahwa beberapa obat dan makanan dapat mempengaruhi hasil tes. Jadi, kita harus memberitahukan kepada dokter tentang obat-obatan rutin yang kita minum. Dianjurkan puasa (tidak makan dan minum) selama 4 jam sebelum periksa asam urat karena membantu mendapatkan hasil yang akurat.

4.      Pemeriksaan kadar asam urat dalam darah

Laki-laki memiliki kadar asam urat lebih tinggi dibanding wanita. Namun pada wanita kadar asam urat akan meningkat setelah menopause. Pada laki-laki jika asam urat lebih dari 7mg/dl atau wanita lebih dari 6 mg/dl maka dikatakan menderita asam urat tinggi.

5.      Pemeriksaan kadar asam urat dalam urin

Pemeriksaan kadar asam urat dalam urin per 24 jam. Kadar asam urat dikatakan berlebih jika diatas 800  mg/24 jam pada diet biasa atau lebih dari 600 mg/24 jam pada diet bebas purin.

6.      Pemeriksaan cairan sendi

Berguna untuk melihat defosit kristal asam urat pada sendi yang mengalami peradangan.

7.      Pemeriksaan dengan teknik biasa

Kadar asam urat normal menurut tes dengan teknik biasa ini maksimal 8 mg%.

 

C.  Hubungan Perilaku dan Lingkungan dengan Gangguan Metabolisme Purin

1.    Contoh Makanan

2.    Lingkungan

Lingkungan memberi pengaruh dalam terjadinya gangguan metabolisme purin. Hal ini dikarenakan pada dasarnya makanan yang banyak dijual di sekitar kita adalah makanan yang tinggi lemak dan kolesterol yang menyebabkan gangguan metabolisme purin. Makanan-makanan tersebut misalnya gorengan yang di pinggir jalan. Makanan-makanan yang mengandung lemak banyak disukai masyarakat, padahal makanan tersebut mengandung asam lemak jenuh yang tanpa kita sadari, kita secara tidak langsung makanan tersebut banyak mengandung purin dan apabila sering dikonsumsi dalam jangka lama metabolisme purin akan terganggu, salah satu contohnya adalah asam urat.

D.      Penatalaksanaan Pola Diet

1.      Golongan A ( 150 - 1000 mg purin/ 100g ) :

Hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jerohan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging, ragi (tape), alkohol, makanan dalam kaleng.

2.      Golongan B ( 50 - 100 mg purin/ 100g ) :

Ikan yang tidak termasuk gol.A, daging sapi, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

3.      Golongan C ( < 50mg purin/ 100g ) :

Keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

4.      Bahan makanan yang diperbolehkan :

a.       Semua bahan makanan sumber karbohidrat, kecuali havermout (dalam jumlah terbatas)

b.      Semua jenis buah-buahan

c.       Semua jenis minuman, kecuali yang mengandung alkohol

d.      Semua macam bumbu

E.       Interaksi Zat Gizi dan Pengobatan yang Diberikan

1.    Pengobatan

Jika gout menyerang seseorang, dapat dilakukan pengobatan dengan dengan cara sebagai berikut:

a.    Ketika terjadi serangan arthritis akut, penderita diberikan terapi untuk mengurangi peradangannya. Hal ini dapat dilakukan dengan memberikan obat analgesik/nsaid, kortikosteroid, tirah baring, atau dengan pemberian kolkisin.

1)   Pemberian Kolkisin. Biasanya nyeri sendi mulai berkurang dalam waktu 12-24 jam setelah pemberian kolkisin dan akan menghilang dalam waktu 48-72 jam. Kolkisin diberikan dalam bentuk tablet, tetapi jika menyebabkan gangguan pencernaan, bisa diberikan secara intravena. Obat ini seringkali menyebabkan diare dan bisa menyebabkan efek samping yang lebih serius (termasuk kerusakan sumsum tulang).

2)   Kortikosteroid misalnya prednisone. Jika penyakit ini mengenai 1-2 sendi, suatu larutan kristal kortikosteroid bisa disuntikkan langsung ke dalam sendi. Pengobatan ini sangat efektif untuk mengakhiri peradangan yang disebabkan oleh kristal urat.

b.    Setelah serangan akut berakhir, terapi ditujukan untuk menurunkan kadar asam urat dalam tubuh. Hal ini dapat dilakukan dengan memberikan kolkisin atau obat yang memacu pembuangan asam urat lewat ginjal (misal probenesid) atau obat yang menghambat pembentukan asam urat (misal allopurinol).

1)   Allopurinol. Merupakan obat yang menghambat pembentukan asam urat di dalam tubuh. Obat ini terutama diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat yang tinggi dan batu ginjal atau mengalami kerusakan ginjal. Allopurinol bisa menyebabkan gangguan pencernaan, timbulnya ruam di kulit, berkurangnya jumlah sel darah putih dan kerusakan hati.

2)   Probenesid atau sulfinpirazon. Obat-obat seperti probenesid atau sulfinpirazon berfungsi menurunkan kadar asam urat dalam darah dengan jalan meningkatkan pembuangan asam urat ke dalam air kemih.

c.    Obat anti peradangan non-steroid misalnya ibuprofen dan indometasin. Lebih banyak digunakan daripada kolkisin dan sangat efektif mengurangi nyeri dan pembengkakan sendi.

d.   Kodein dan meperidin. Obat pereda nyeri

2.    Pencegahan

Namun sebelum Gout menyerang, kita dapat mencegahnya dengan cara sebagai berikut:

a.    Pasien gout juga harus menghindari penggunaan obat yang dapat menaikkan kadar asam urat dalam darah.

b.    Contoh dari obat tersebut adalah diuretik, aspirin, dan niasin.

c.    Alkohol merupakan sumber purin dan juga dapat menghambat pembuangan purin melalui ginjal sehingga disarankan tidak sering mengonsumsi alkohol.

d.   Pasien juga disarankan untuk meminum cairan dalam jumlah banyak karena jumlah air kemih sebanyak 2 liter atau lebih setiap harinya akan membantu pembuangan urat dan meminimalkan pengendapan urat dalam saluran kemih.

e.    Mengindari makanan yang mengandung purin tinggi, hal ini dikarenakan makanan tersebut dapat meningkatkan asam urat, seperti jeroan (hati, ginjal, limpa, babat, usus, paru dan otak), makanan laut (udang, kerang, cumi, kepiting), makanan kaleng (kornet, sarden dan ekstrak daging), telur, dan kaldu atau kuah daging yang kental.

f.     Menghindari makanan seperti emping, melinjo, kangkung dan bayam, daun singkong, daun jambu mete, asparagus, buncis dan kembang kol. Hindari kacang-kacangan (kacang tanah, kacang hijau, kacang kedelai, tempe, tauco, tauge, oncom) dan susu kedelai.

g.    Makanan kaya Vitamin C, karena makanan kaya Vitamin C dapat mengurangi asam urat dalam tubuh dan melarutkannya dalam darah dengan mudah.

h.    Buah Ceri. Hal ini dikarenakan bahwa Ceri dapat mengurangi dan mengobati asam urat secara alami. Ceri memiliki sifat anti-inflamasi bernama anthocyanin yang baik untuk mengurangi kadar asam urat dalam tubuh.

i.      Jeruk nipis. Jeruk nipis dapat melarutkan kristal dan membersihkan tubuh untuk membuang racun dari tubuh Anda, Anda dapat menyeduh perasan jeruk nipis dengan air hangat.

j.      Minum banyak air. Ini adalah salah satu pengobatan sederhana yang dapat dilakukan di rumah untuk mengurangi asam urat dalam tubuh. Air dapat mengeluarkan racun dari tubuh, termasuk asam urat.

k.    Olahraga. Sebisa mungkin setiap hari olahraga ringan. Seperti jalan kaki, karena dengan jalan kaki dapat membakar kalori, memperkuat otot dan memperkuat tulang tanpa menganggu persendian yang sakit.

l.      Konsumsi cukup Karbohidrat. Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urin. Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti gula, permen, arum manis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar asam urat dalam darah.

m.  Konsumsi cukup Protein sesuai anjuran. Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi. Misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa. Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari. Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu, keju dan telur.

n.    Konsumsi produk susu rendah lemak. Produk susu rendah lemak, seperti susu atau yogurt, dapat mengurangi kadar asam urat dalam tubuh. 

BAB III

PENUTUP

A.     Kesimpulan

Dari pembahasan yang telah dijabarkan pada bab sebelumnya pada makalah ini bisa diambil kesimpulan sebagai berikut:

1.      Dua penyakit yang berhubungan dengan metabolisme purin ialah pirai (gout) dan infark asam urat pada ginjal.

2.      Cara pemeriksaan untuk mengetahui ada tidaknya gangguan metabolisme purin ialah

DAFTAR PUSTAKA

__________. 2012. Enam Pedoman Sederhana untuk Mengelola Batu Ginjal Asam Urat. Diakses pada 2 April 2013 pada situs http://id.prmob.net/ginjal/asam-urat/batu-ginjal-833752.html.

Baron, D.N. 1984. Kapita Selekta Patologi Klinik Edisi 4. Jakarta: EGC.

Ridwan. 2011. Apakah dan Bagaimana Proses Metabolisme Purin?. Diakses pada 4 April 2013 pada situs http://penyakittubuhmanusia.blogspot.com/2011/08/apakah-dan-bagaimana-proses-metabolisme.html.

Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1973. Patologi. Jakarta: PT Repro Internasional.

Suparyanto. 2010. Metabolisme Purin dan Pirimidin. Diakses pada 3 April 2013 pada situs http://dr-suparyanto.blogspot.com/2010/01/metabolisme-purin-dan-pirimidin.html.

Setiawan, A.H. ____. Asam Urat Berlebih. Diakses pada 4 April 2013 pada situs https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:FJMpwirzaKMJ:xa.yimg.com/kq/groups/23973638/1538810086/name/Hiperurisemia-asam%2Burat.ppt+&hl=id&pid=bl&srcid=ADGEESjx4hr3JPzJm-q3c12oZ_Y6rsrsdKOkNeO8eQ6c5K4tNmCJCw-QFpOVc7UyWq6iI7EZagaxW5jLJpEHXcwl4z2zbvam63vcjvhSiZIPdhQtMGsFAIGwtaXkTn0i85WFPyx2cAce&sig=AHIEtbTCyzw37eBeqb4H5Gl-XBuyRAbQtw.